Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii

FEVAR 

Szybsze, tańsze i optymalne leczenie tętników piersiowo-brzusznych w Szczecinie
Technika FEVAR, która stosuja  chirurdzy Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii 
USK-2 to idealne dostosowanie stent-graftów do anatomii chorego, możliwe dzięki technologii wydruku 3D. Pod koniec 2018 r. jako pierwsi w Polsce rozpoczęli leczenie tętniaków piersiowo-brzusznych za pomocą udoskonalonej i unikalnej w skali kraju metody endowaskularnej (wewnątrznaczyniowej). 

Tętniak aorty najczęściej występuje poniżej tętnic nerkowych. To tzw. TĘTNIAK PODNERKOWY i jest stosunkowo łatwy do leczenia metodą wewnątrznaczyniową. Wystarczy wszczepić do niego protezę zastępującą aortę i tętnice biodrowe. Proteza ta to tzw. stent-graft - metalowy szkielet pokryty materiałem tworzącym rurę, która „tapetuje” od wewnątrz chorą aortę i ją wzmacnia. Taki zabieg jest wykonywany standardowo we wszystkich ośrodkach chirurgii naczyniowej i jest refundowany przez NFZ. Koszt operacji to około 30-45 tys. złotych, w zależności od tego, jaka proteza jest wymagana.  

Prawdziwy problem zaczyna się wtedy, kiedy tętniak sięga wyżej i obejmuje odcinek trzewny i piersiowy. Wtedy jest to tzw. TĘTNIAK PIERSIOWO-BRZUSZNY. Ta choroba występuje na szczęście rzadziej niż zwykły tętniak aorty brzusznej, ale jest trudny w leczeniu, ponieważ znajduje się na pograniczu klatki piersiowej i jamy brzusznej. Na tym odcinku odchodzą ważne naczynia krwionośne do nerek i jelit. Kiedyś możliwe było tylko leczenie operacyjne takich chorób, ale śmiertelność przy takim postępowaniu była i jest nadal bardzo wysoka. 

Dlatego od kilkunastu lat rozwijają się metody wewnątrznaczyniowego leczenia tej choroby. Wszczepiane są specjalne stent-grafty z otworkami na naczynia trzewne i nerkowe (tak zwane fenestracje) lub rękawki łączące protezę z ww. naczyniami (tak zwane ‘branche’, z ang. gałęzie). Stent-grafty takie projektuje się na podstawie tomografii komputerowej. Robią to specjalne centra projektowe (niestety poza granicami Polski, np. w Wielkiej Brytanii) i wykonują na zamówienie w specjalnych pracowniach (również nie w Polsce). W efekcie czas oczekiwania na przygotowanie protezy może czasem przekroczyć 3 miesiące, a cena leczenia taką protezą przekracza czasem 200 000 złotych!, co przy ograniczonym budżetowaniu ogranicza lub wręcz uniemożliwia leczenie innych chorych. 
W efekcie lecząc jednego pacjenta z tętniakiem piersiowo-brzusznym odbierana jest szansa na uzyskanie świadczenia pięciu chorym z pospolitym tętniakiem podnerkowym. Dlatego chorzy 
z tętnikami piersiowo-brzusznymi byli często kierowani ze Szczecina do innych ośrodków, mających większe środki na leczenie (głównie do Warszawy). 

W listopadzie 2018 r. lekarze z Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii USK-2 rozpoczęli leczenie tętniaków piersiowo-brzusznych zmodyfikowanymi wewnątrz wydruku 3D stent-graftami fenestrowanymi. 

Pierwszym krokiem jest kwalifikacja do zabiegu na podstawie modelu 3D (przygotowywanego w klinice w Szczecinie), który potem stanowi idealną formę dla przygotowywanej dla chorego protezy. Daje to możliwość niemal od ręki „uszycia na miarę” protezy dla pacjenta i pozwala na idealne dopasowanie pozycji i struktury stent-graftu do anatomii chorego. Dodatkowo, co nie jest możliwe przy zamawianiu protezy u producenta, wydruk 3D pozwala na zweryfikowanie sposobu wprowadzenia stentów do tętnic przez oczka protezy (tak zwanej kaniulacji) do naczyń trzewnych jeszcze przed wszczepieniem protezy do aorty chorego. Co ważne, proteza jest modyfikowana nie przez przypadkowego technika, tylko przez chirurga, który będzie operował pacjenta, więc wie jak będzie jej używał, a dzięki wydrukowi lekarz może przewidzieć, jak ułoży się ona w pacjencie. Zyskuje zatem na tym jakość operacji, skraca się także czas jej trwania. Nie bez znaczenia jest fakt, że koszt leczenia nie przekracza ceny standardowego stent-graftu używanego do leczenia tętniaków podnerkowych. Podstawową zaletą tej metody jest skrócenie czasu oczekiwania za zabieg. Takie leczenie można wykonać w trybie pilnym, jeśli pacjent nie może czekać na zabieg. Na przygotowanie wydruku 3D 
i modyfikację protezy potrzeba w sumie od 7 do 10 godzin. Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii USK-2 uzyskała aprobatę Komisji Bioetycznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie dla takiego sposobu leczenia.

Samo przygotowanie protezy jest niestety czasochłonnym i żmudnym zajęciem, trwającym czasem od 1 do 2 godzin, co jest pewnym wyzwaniem. W Klinice powstał więc specjalny zespół tzw. „aortic team”, w skład którego wchodzą: prof. dr hab. n. med. Piotr Gutowski - lekarz kierujący  Kliniką Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii oraz lekarze z jego zespołu: prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Kazimierczak oraz dr hab. n. med. Paweł Rynio. Podobne zabiegi wykonywane są w szpitalu na Pomorzanach również w łuku aorty. Wtedy do „aortic team” dołączają: dr n. med. Tomasz Jędrzejczak i dr n. med. Seweryn Grudniewicz z Kliniki Kardiochirurgii USK-2.  Lekarze odbyli uprzednio w Paryżu szkolenie z zaawansowanych technik endowaskularnych na aorcie pod okiem światowej sławy profesora Stéphana Haulona. Ponadto szkolili się w Chinach - m.in. w Szanghaju i Nianjing. 

W Klinice Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii stworzona została specjalna pracownia druku 3D. Dr hab. n. med. Paweł Rynio opracował metodę tworzenia spersonalizowanych modeli trójwymiarowych na podstawie tomografii komputerowej pacjenta, które są stosowane w trzech typach technologicznych druku 3D używanych w pracowni Kliniki. 
Chorzy operowani za pomoca tej techniki czują się dobrze, a efekt obserwowany w badaniu angiografii tomografii komputerowej jest bardzo zadowalający. 

E-petticoat

Extended-Petticoat - chirurdzy naczyniowi sięgają jeszcze dalej…
Przyczyną rozwarstwienia aorty jest często nadciśnienie tętnicze i dotyka najczęściej mężczyzn ok. 50.-60. roku życia. Rozwarstwiająca się aorta sprawia, że wewnętrzna jej ściana zostaje oddzielona od ściany środkowej, a między nie napływa krew (w tzw. „światło rzekome”), pogłębiając rozwarstwienie. Tworzy się tętniak, powodując ryzyko rozerwania ścian aorty. Krew zatem zamiast płynąć „światłem prawdziwym” prawidłowo do poszczególnych organów w ciele człowieka, płynie do nich „światłem rzekomym”. Rozdarcie ścian wzdłuż całej aorty odcina dopływ krwi do tętnic, doprowadzających krew do narządów wewnętrznych. W efekcie często dochodzi do niedokrwienia jelit i nerek, a to szybko prowadzi do śmierci. Niedokrwione mogą też być kończyny i rdzeń kręgowy co powoduje ostre niedokrwienie, a czasem paraliż od pasa w dół.

Po trzech latach badań prowadzonych przez zespół lekarzy Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii technika E-PETTICOAT (ang. extended-petticoat, czyli poszerzony petticoat) zyskała akceptację europejskich ekspertów zajmujących się leczeniem rozwarstwienia aorty, a w efekcie chirurdzy naczyniowi z Kliniki dostali zgodę na opublikowanie metody w najważniejszym europejskim magazynie poświęconym chirurgii naczyniowej (European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, styczeń 2019).

Na czym polega innowacja?

Autorem metody jest prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Kazimierczak, chirurg z Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii. Jej innowacyjność opiera się na niekonwencjonalnym wykorzystaniu kilku znanych dotychczas technik. Dlaczego niekonwencjonalnym? Bo paradoksalnie polega ono na wykorzystaniu ich potencjalnych niedoskonałości, klasycznie prowadzących do powikłań, w tym jednak przypadku - z korzyścią dla chorego. 
W standardowej technice petticoat chodzi o wszczepienie stent-graftu (rurki z tkaniny na metalowym rusztowaniu, która zostaje już w ciele pacjenta na stałe) wraz z wewnątrznaczyniowym odtworzeniem tętnic zaopatrujących jelita w krew. Technika ta polega na jednoczesnym wszczepieniu wewnątrz aorty piersiowej stent-graftu, zaopatrującego dziurę w aorcie, przez która krew rozrywa jej ściany (dziura jest  następstwem rozwarstwienia się aorty) oraz stentu (metalowej siatki) w odcinku trzewnym aorty, by odtworzyć zasilanie nerek i jelit.
W E-PETTICOAT chodzi między innymi dodatkowo o wykorzystanie przecieków między stent-graftami do zabezpieczenia ukrwienia rdzenia kręgowego oraz ograniczenia forsownej plastyki aorty tylko do fragmentów zabezpieczonych stent-graftami dla uniknięcia ryzyka rozerwania aorty. Do tego celowo pozostawia się częściowy przepływ w świetle rzekomym (między błonami rozwarstwienia), żeby zachować przepływ w części oderwanych od aorty naczyń. Objętość tego zachowanego w świetle rzekomym przepływu krwi jest bardzo mała i dlatego nie prowadzi do dalszej degeneracji aorty. Zespół chirurgów z Kliniki jest też prekursorem nowego podejścia do kontrolowania takiej „przebudowy” aorty po leczeniu wewnątrznaczyniowym, które polega na poszerzeniu klasycznej oceny tomografii komputerowej o dodatkowe pomiary objętościowe.
Metoda E-PETTICOAT nie obciąża pacjenta i w sposób relatywnie tani rozwiązuje podstawowy problem rozległych rozwarstwień aorty. Do tego jest technicznie łatwa do wykonania przez każdego chirurga naczyniowego. Dzięki temu można bezpiecznie i „za jednym zamachem” (bez konieczności ponownych interwencji chirurgicznych) leczyć aortę na całym chorym odcinku. Nieleczona degeneracja aorty przeważnie skutkuje jej pęknięciem i nagłym zgonem chorego. Przed wprowadzeniem techniki E-PETTICAOT pierwsze próby całościowego leczenia choroby kończyły się często paraliżem kończyn dolnych. Metoda chirurgów z USK-2 ma szanse to zmienić. Pacjenci operowani w Klinice obserwowani sa przez lata – kontrolowany jest ich stan kliniczny (czy mają jakieś dolegliwości, czy czują się wyleczeni) oraz wygląd naprawionej aorty w tomografii komputerowej wykonywanej co 12 miesięcy. 

Badania

Zespół chirurgów naczyniowych pod kierownictwem prof. Piotra Gutowskiego z Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii pracuje nad metodą leczenia rozwarstwienia aorty od  2015 roku. 
E-petticoat to nowatorska metoda leczenia rozległych rozwarstwień zastosowana po raz pierwszy na świecie właśnie w Klinice USK-2. W większości przypadków, choć nie we wszystkich, jest alternatywą dla drogiego, trudnego i ryzykownego leczenia stent-graftami fenestrowanymi, czyli specjalnie produkowanymi na wymiar dla konkretnego pacjenta. Leczenie takie czasem skutkuje porażeniem kończyn dolnych, trzeba na nie czekać kilka tygodni, aż stent-graft zostanie wyprodukowany. 
I dodatkowo jest ponad 5-krotnie droższe od metody stosowanej w Klinice. 
Kontynuując pracę nad obiecującą metodą chirurdzy z Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii USK-2 liczą na współpracę badawczą z innymi ośrodkami leczącymi rozwarstwienia aorty zarówno w Polsce, jak i za granicą. W styczniu 2019 r. prof. Kazimierczak prezentował metodę e-petticoat na kongresie LINC 2019 w Lipsku. Była to światowa premiera nowej metody leczenia rozwarstwień aorty i zaowocowała nawiązaniem współpracy z ośrodkiem z Regensburga w zakresie rozwijania badań nad techniką e-petticoat.

Leczenie rozwarstwień aorty u dzieci 

Pierwsza na świecie udana wewnątrznaczyniowa operacja pękniętego tętniaka rozwarstwiającego u dziecka.
Przyczyną rozwarstwienia aorty jest często nadciśnienie tętnicze i dotyka najczęściej mężczyzn ok. 50.-60. roku życia. U dzieci występuje niezwykle rzadko. Obecnie szacuje się, że na świecie jest ok. 30 przypadków takich zachorowań u osób poniżej 25. roku życia, dzieci jest więc w tej grupie jeszcze mniej. Jesienią 2017 r. lekarze z Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii uratowali życie 11-letniej dziewczynce z powikłanym, pękniętym tętniakiem rozwarstwiającym aorty. Po raz pierwszy na świecie przeprowadzono udaną wewnątrznaczyniową (endowaskularną) naprawę takiego powikłania u dziecka. 
Dziewczynka skarżyła się na bóle w klatce piersiowej. Kiedy trafiła do Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii USK-2 na wykonanym zdjęciu tomografii komputerowej stwierdzono rozwarstwienie aorty na całej jej długości, kompletnie pękniętą wewnętrzną jej ścianę i zamknięte już naczynia trzewne (doprowadzają krew m.in. do wątroby i jelit). Rozwarstwiająca się aorta sprawia, że wewnętrzna jej ściana zostaje oddzielona od ściany środkowej, a między nie napływa krew (w tzw. „światło rzekome”), pogłębiając rozwarstwienie. Tworzy się tętniak, powodując ryzyko rozerwania ścian aorty. Krew zatem zamiast płynąć „światłem prawdziwym” prawidłowo do poszczególnych organów w ciele człowieka, płynie do nich „światłem rzekomym”. Rozdarcie ścian wzdłuż całej aorty odcina dopływ krwi do tętnic, doprowadzających krew do narządów wewnętrznych. Tak też stało się w przypadku dziewczynki.
Lekarze zdecydowali się na wszczepienie stent-graftu w technice Petticoat wraz z wewnątrznaczyniowym odtworzeniem tętnic zaopatrujących jelita w krew. Technika ta polega na jednoczesnym wszczepieniu wewnątrz aorty piersiowej stent-graftu (rurki z tkaniny na metalowym rusztowaniu, która zostaje już w ciele pacjenta na stałe), zaopatrującego dziurę w aorcie, przez którą krew rozrywa jej ściany (dziura jest  następstwem rozwarstwienia się aorty) oraz stentu (metalowej siatki) w odcinku trzewnym aorty, by odtworzyć zasilanie nerek i jelit. W tym przypadku konieczne było dostosowanie metody na miarę, do warunków anatomicznych małej pacjentki. Lekarze zdecydowali się na zastosowanie niestandardowo dużej „zakładki” pomiędzy stentgraftem i siatką, podobnej do teleskopu, by materiał mógł „rosnąć” razem z dziewczynką.
Cały zabieg przeprowadzono metodą wewnątrznaczyniową – stent-graft wprowadzony został do aorty przez tętnice udowe oraz ramienną.

Dlaczego był to unikalny zabieg?

Po raz pierwszy na świecie zabieg ten wykonano u dziecka - do tej pory jeszcze nikt nigdy nie wszczepiał stent-graftu u tak małego pacjenta z rozwarstwieniem aorty. W tym przypadku była to operacja ratująca życie - stan dziewczynki był krytyczny, już na stole operacyjnym musiała być kilka razy reanimowana. Lekarze dokonali rzeczy do tej pory prawie niewykonalnej – odzyskali tzw. „światło prawdziwe”, czyli możliwość przepływu krwi w aorcie, które w wyniku rozwarstwienia się wewnętrznej ściany aorty i jej oderwania zupełnie zostało zamknięte.  
Zespół chirurgów naczyniowych pod kierownictwem prof. Piotra Gutowskiego z Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii USK-2 pracuje nad metodą leczenia rozwarstwienia aorty od 2015 roku. Podczas operacji dziewczynki zastosowano nietypową modyfikację, by wprowadzony stent-graft mógł „rosnąć” razem z pacjentem – dzięki temu metoda ta mogłaby być stosowana u dzieci.
Operację dziewczynki przeprowadzili - prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Kazimierczak i dr hab. n. med. Paweł Rynio. Do tej pory nie było próby leczenia technikami typu TEVAR (wszczepienie stent-graftu) czy Petticoat, jak w leczeniu dorosłych. Zespół Kliniki ma ogromne doświadczenie w leczeniu rozwarstwień aorty, badając od kilku lat unikalną na skalę światową technikę nazwaną e-Petticoat (ang. extended Petticoat - poszerzony Petticoat), polegającą na dodatkowym wszczepieniu dwóch równoległych stent-graftów do tętnic biodrowych, które wzmacniają siatkę w odcinku trzewnym aorty i zamykają dziury w tętnicach biodrowych, przez które krew od dołu rozrywa ścianę aorty (tzw. re-enrty). Zebrane doświadczenia pozwoliły na zmodyfikowanie dostępnych technik endowaskularnych na potrzebę leczenia dziecka.